Persoonlijke gegevens
Achternaam
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
Bangladesh
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Burundu
Canada
China
Colombia
Cuba
Curaçao
Denemarken
Duitsland
Egypte
Eritrea
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Mali
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
Oekraïne
Onbekend
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Sierra Leon
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalia
Spanje
Suriname
Syrië
Tanzania
Thailand
Togo
Tsjechië
Tsjecho-Slowakije
Tunesië
Turkije
Uganda
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Yemen
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Nationaliteit
-
Afgaanse
Afghaanse
Afrikaanse
Algerijnse
Amerikaanse
Argentijnse
Armeense
Australische
Azerbeidzjaanse
Belgische
Bengalese
Braziliaanse
British National (ov
Britse
Bulgaarse
Burger van Bosnië-Herzegovina
Burger van de Bondsr
Burundese
Burundische
Canadese
Chinese
Colombiaanse
Costaricaanse
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Eritrese
Estische
Ethiopische
Etiopische
Finse
Franse
Gambiaanse
Ghanese
Griekse
Hongaarse
Ierse
Indiase
Indische
Indonesische
Iraakse
Iraanse
Israëlische
Italiaanse
Ivoriaanse
Japanse
Joegoslavische
Kroatische
Letse
Libanese
Liberiaanse
Libische
Litouwse
Luxemburgse
Macedonische
Malinees
Malinese
Marokkaanse
Namibische
Nederlandse
Nepalese
Nieuw-Zeelandse
Nigeriaanse
Noorse
Oekraïense
Onbekend
Oostenrijkse
Pakistaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Russische
Senegalese
Servische
Sierra Leoonse
Sloveense
Slowaakse
Soedanese
Somalische
Spaanse
Staatloos
Surinaamse
Syrische
Tanzaniaanse
Thaise
Togolese
Tsjechische
Tsjecho-Slowaakse
Tunesische
Turkse
Ugandese
Yemen
Zuidafrikaanse
Zweedse
Zwitserse
Burgerservicenr.
Burgerlijke Staat
-
Alleenstaand
Alleenstaand
Gehuwd
Gereg. Partnerschap
Gescheiden
Gescheiden
Onbekend
Ongehuwd
Samenwonend
Email
Geslacht
-
Man
Vrouw
Adres Nederland
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Land
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
Bangladesh
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Burundu
Canada
China
Colombia
Cuba
Curaçao
Denemarken
Duitsland
Egypte
Eritrea
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Mali
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
Oekraïne
Onbekend
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Sierra Leon
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalia
Spanje
Suriname
Syrië
Tanzania
Thailand
Togo
Tsjechië
Tsjecho-Slowakije
Tunesië
Turkije
Uganda
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Yemen
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Woonplaats
Mobiel nummer
Adres Buitenland
Ik heb (ook) een buitenlands adres.
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
Bangladesh
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Burundu
Canada
China
Colombia
Cuba
Curaçao
Denemarken
Duitsland
Egypte
Eritrea
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Mali
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
Oekraïne
Onbekend
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Sierra Leon
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalia
Spanje
Suriname
Syrië
Tanzania
Thailand
Togo
Tsjechië
Tsjecho-Slowakije
Tunesië
Turkije
Uganda
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Yemen
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Bankgegevens
IBAN
BIC
Op naam van
Bankpas (voorkant)
Bankrekening land
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
Bangladesh
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Burundu
Canada
China
Colombia
Cuba
Curaçao
Denemarken
Duitsland
Egypte
Eritrea
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Mali
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
Oekraïne
Onbekend
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Sierra Leon
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalia
Spanje
Suriname
Syrië
Tanzania
Thailand
Togo
Tsjechië
Tsjecho-Slowakije
Tunesië
Turkije
Uganda
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Yemen
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Op naam van woonplaats
Bankpas (achterkant)
Aanvullende informatie
Heeft u in de afgelopen 52 weken voor een uitzendbureau gewerkt?
-
Ja
Nee
Viel u onder de StiPP pensioenregeling voor uitzendkrachten? zo ja, welke?
-
StiPP Basis
StiPP Plus
Bent u momenteel student / scholier?
-
Ja
Nee
Bent u in het verleden langdurig ziek geweest en hebt u daarvoor een keuring ondergaan ten behoeve van een uitkering bij het UWV?
-
Ja
Nee
Heeft u op dit moment een uitkering?
-
Ja
Nee
Zo ja, welke uitkering?
Zo ja, vanaf wanneer is deze gestart?
Bent u de afgelopen 5 jaar 4 aaneengesloten weken of langer arbeidsongeschikt geweest?
-
Ja
Nee
Heeft u een (gedeeltelijke) WAO/WIA/WA-JONG uitkering (gehad)?
-
Ja
Nee
Indien u één van deze bovenstaande vragen met JA hebt beantwoord, ontvangen wij graag de meest recente beschikking ban de uitkering.
Beschikking van uitkering:
Toevoegen extra document
Legitimatie
Legitimatiebewijs
-
Identiteitskaart
Paspoort
Verblijfsvergunning
Documentnummer
Identificatie geldig tot
ID-kaart / Paspoort (voorkant)
ID-kaart / Paspoort (achterkant)
Rijbewijs (voorkant)
Rijbewijs (achterkant)
Verblijfsvergunning
-
Ja
Nee
Verblijfsvergunnings document (voorkant)
Verblijfsvergunnings document (achterkant)
Let op: Er dient een duidelijke kopie van een geldig en orgineel identiteitsbewijs / verblijfsvergunning (bij ID-kaart zowel de voor als de achterzijde) meegezonden te worden.
Loonbelastingsverklaring
De loonheffingskorting is een korting op de loonbelasting/premievolksverzekering. De werkgever of uitkeringsinstantie past de heffingskortingen die voor u gelden automatisch toe. De loonheffingskorting mag maar door 1 werkgever of uitkeringsinstantie tegelijk worden toegepast.
Wilt u dat Praktica Uitzendgroep de loonhefingskorting toepast?
-
Ja
Nee
Ja, vanaf
Door het invullen van dit inschrijfformulier is er tussen de medewerker en Praktica Uitzendgroep geen arbeidsovereenkomst tot stand gekomen. Deze arbeidsovereenkomst en ter beschikkingstelling komen pas tot stand wanneer deze door Praktica Uitzendgroep is opgesteld en door werknemer (eventueel wettelijke vertegenwoordigers van werknemer) is ondertekend en retour is ontvangen door Praktica. Bij niet correct of onvolledig ingevulde formulieren en of ontrbrekende stukken van bovenstaande lijst kunnen wij niet (op tijd) overgaan tot het maken van een arbeidsovereenkomst, ter beschikkingstelling en het uitbetalen van het loon. Tevens kunnen wij niet overgan tot het betalen van de lonen indien de arbeidsovereenkomst en ter beschikkingstelling niet tot stand zijn gekomen.
Hierbij geef ik toestemming aan Praktica Uitzendgroep om mijn gegevens voor een periode van 365 dagen te bewaren, tot en met 13-8-2027.