Nederlands
English
Polski
Registration form
Personal information
First name
Last name
Date of birth
Sex
-
Men
Woman
Place of birth
Country of birth
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Canada
China
Cuba
Curaçao
Denmark
Duitsland
Egypte
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
nvt
Oekraïne
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Slovenië
Slowakije
Soedan
Spanje
Suriname
Syrië
Thailand
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Unknown
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Marital Status
-
Cohabitant
Divorced
Married
Unknown
Unmarried
Widowed
Mobile Number (celphone)
E-mail
Do you have a Social Security number?
Yes
Social Security Number
No
Do you have your own health insurance?
Yes
Zorgpas (voorkant)
Zorgpas (achterkant)
No
Have you accrued StiPP pension in the past 26 weeks?
Yes
No
Identity data
Kind of ID
-
Document vanuit conversie
Gemeentelijke identiteitskaart
Niet geregistreerd
Overig document
Paspoort met vergunning tot verblijf
Passport
Toeristenkaart
Verblijfsdocument
Vluchtelingenpaspoort
Vreemdelingenpaspoort
W-document asielzoekers
Nationality
-
Afghan
Afrikaanse
Algerian
Amerikaanse
Argentinian
Armenian
Australian
Belgian
Brazilian
British
Bulgarian
Burger van Bosnië-Herzegovina
Canadese
Chinese
Cubaanse
Deense
Duitse
Egyptische
Ethiopische
Finse
Franse
Ghanese
Griekse
Hongaarse
Ierse
Indonesische
Iraakse
Iraanse
Israëlische
Italiaanse
Japanse
Joegoslavische
Kroatische
Letse
Libanese
Liberiaanse
Libische
Litouwse
Luxemburgse
Macedonische
Marokkaanse
Namibische
Nederlandse
Nepalese
Nieuw-Zeelandse
Noorse
nvt
nvt
nvt
nvt
nvt
nvt
Oostenrijkse
Pakistaanse
Poolse
Portugese
Roemeense
Russische
Servische
Slowaakse
Soedanese
Spaanse
Surinaamse
Syrische
Thaise
Tsjechische
Tsjecho-Slowaakse
Tunesische
Turkse
Unknown
Zweedse
Zwitserse
Identification number
Valid to
Bank account (number)
Bank account (number)
If you don't have a Dutch Bank Account Number, enter your BIC code here
Transport
Please indicate below whether you are in possession of a driving licence.
Driver licence B (car)
-
Yes
No
Driver licence C (truck)
-
Yes
No
Driver licence D (bus)
-
Yes
No
Driver licence E (trailer)
-
Yes
No
Driver licence T (tractor)
-
Yes
No
Certificate
Forklift
-
Yes
No
Reachtruck
-
Yes
No
EPT
-
Ja
Nee
Availability
Available from (Date)
Beschikbaar tot
Other preferences
Adress data
Do you live in The Netherlands?
Adress data
House number
Addition
Zipcode
Residence
Country
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Canada
China
Cuba
Curaçao
Denmark
Duitsland
Egypte
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
nvt
Oekraïne
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Slovenië
Slowakije
Soedan
Spanje
Suriname
Syrië
Thailand
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Unknown
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Address in home country
Do you live abroad?
Are you a house owner?
Adress data
House number
Addition
Zipcode
Resicence
Country
-
Afghanistan
Algerije
Argentinië
Armenië
Australië
België
Bonaire
Bosnië-Herzegovina
Brazilië
Bulgarije
Canada
China
Cuba
Curaçao
Denmark
Duitsland
Egypte
Estland
Ethiopië
Finland
Frankrijk
Ghana
Griekenland
Hongarije
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Japan
Joegoslavië
Kroatië
Letland
Libanon
Liberië
Libië
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Marokko
Namibië
Nederland
Nepal
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Noorwegen
nvt
Oekraïne
Oostenrijk
Pakistan
Polen
Portugal
Roemenië
Rusland
Servië
Slovenië
Slowakije
Soedan
Spanje
Suriname
Syrië
Thailand
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Unknown
Verenigd koninkrijk
Verenigde Staten van Amerika
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Languages knowledge
Dutch
-
No
A little bit
Sufficient
Good
German
-
No
A little bit
Sufficient
Good
English
-
No
A little bit
Sufficient
Good
Polish
-
No
A little bit
Sufficient
Good
Documenten
Social Security Number
Bankpas
Certificate forklift
Certificaat reachtruck
Certificaat EPT
Resume
Identification passport (back)
Identification passport (front)
Rental/purchase agreement house country of residence
Drivers licence (back)
Drivers licence (front)
Selfie
I hereby declare that all information has been entered truthfully.
I give permition to save this data for 365 days. Or to save it untill 30/07/2027.
